Maluliyet raporuna itiraz, raporun amacına göre SGK’ya, İl Sağlık Müdürlüğüne veya raporu değerlendiren mahkemeye yapılır. Uygulamada aynı adla anılan belgeler farklı hukuki sonuçlar doğurduğundan, başvurudan önce itiraz edilen belgenin türü ve kararı veren makam belirlenmelidir. SGK malullük işlemlerinde hastane sağlık kurulu raporu tıbbi dayanak niteliğindedir; maluliyet hakkında asıl değerlendirmeyi Kurum Sağlık Kurulu yapar.
Yanlış mercie verilen dilekçe, sürecin uzamasına ve bazı dosyalarda itiraz süresinin kaçırılmasına yol açabilir. Bu nedenle tebliğ belgesi, sağlık kurulu raporu, epikrizler, tetkikler ve önceki kararlar birlikte incelenmeli; itiraz, yalnızca “oran düşüktür” şeklinde değil, tıbbi bulgular ve ilgili mevzuat ölçütleri gösterilerek hazırlanmalıdır.
Maluliyet Raporu Nedir, Engellilik Raporundan Farkı Nedir?
Maluliyet raporu, kişinin çalışma gücü kaybı veya meslekte kazanma gücü kaybı yönünden değerlendirilmesine esas olan tıbbi belgedir. SGK işlemlerinde yetkili sağlık hizmeti sunucusu hastalıkları, muayene bulgularını ve tetkikleri raporlar. Ancak hastanenin yazdığı oran, Kurum Sağlık Kurulu ile Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunu bağlamaz. Malul sayılıp sayılmama, çalışma gücü kaybı düzeyi ve ilgili sosyal sigorta hakkı bakımından Kurum kendi mevzuatına göre karar verir.
Engelli sağlık kurulu raporu ise engellilik durumunun ve raporda belirtilen kullanım amaçlarının değerlendirilmesine yöneliktir. Engelli raporundaki toplam oran ile SGK maluliyet kararı aynı kavram değildir. Engellilik değerlendirmesinde birden fazla hastalık belirli hesaplama yöntemleriyle birlikte ele alınabilirken, SGK’nın malullük incelemesinde Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği ile hastalık listesi esas alınır. Bu nedenle yüksek bir engellilik oranı tek başına malullük aylığı bağlanacağı anlamına gelmez.
Bir dava dosyasında alınan Adli Tıp Kurumu, üniversite hastanesi veya bilirkişi raporu da ayrı bir gruptadır. Bu rapora itiraz, raporu düzenleyen kuruma doğrudan değil, raporu delil olarak değerlendirecek mahkemeye veya hakem heyetine yapılır. Dolayısıyla SGK itirazı, engelli raporu itirazı ve yargılamadaki bilirkişi raporuna itiraz birbirine karıştırılmamalıdır.
Maluliyet Raporuna Hangi Kararlar İçin İtiraz Edilebilir?
Maluliyet raporuna itiraz bakımından SGK Kurum Sağlık Kurulunun maluliyet ve çalışma gücü kaybına ilişkin kararları incelenebilir. İtirazın konusu dosyanın niteliğine göre değişmekle birlikte başlıca uyuşmazlıklar şunlardır:
- Sigortalının “malul değildir” şeklinde değerlendirilmesi,
- Çalışma gücü kaybının ağır, orta veya hafif düzeyde kabul edilmemesi,
- İş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle sürekli iş göremezlik derecesinin eksik belirlenmesi,
- Rahatsızlığın sigortalılık başlangıcından önce bulunduğu gerekçesiyle talebin reddedilmesi,
- Kontrol muayenesi sonunda önceki maluliyet durumunun kaldırılması veya değiştirilmesi,
- Vazife malullüğü, hak sahibi çocuğun maluliyeti ya da sürekli bakım ihtiyacı hakkında olumsuz karar verilmesi.
İtiraz dilekçesinde hangi kararın hangi kısmına karşı çıkıldığı açıkça gösterilmelidir. Tıbbi bulgular kabul edilmesine rağmen hukuki ölçütün yanlış uygulandığı düşünülüyorsa bu husus ayrıca belirtilmelidir. Eksik tetkik, değerlendirme dışı bırakılan hastalık, yanlış tarih veya yetersiz uzmanlık incelemesi varsa her biri somut belgeyle açıklanmalıdır.
Hastanenin SGK sevki üzerine düzenlediği durum bildirir raporda oran yazmaması tek başına hukuka aykırılık değildir. Güncel düzenlemede bu raporların karar hanesine çalışma gücü kayıp oranının SGK tarafından belirleneceği yazılır. İtirazın esas hedefi çoğu zaman hastane raporu değil, bu raporu ve tıbbi belgeleri değerlendiren Kurum Sağlık Kurulu kararıdır.
Maluliyet Raporuna İtiraz Nereye ve Nasıl Yapılır?
Maluliyet raporuna itiraz, SGK’nın maluliyet tespit işlemleri açıklamasında belirtildiği üzere, en yakın Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne veya Sosyal Güvenlik Merkezine dilekçe verilerek yapılır. Dosya, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda incelenmek üzere Kurum içindeki yetkili birime gönderilir. Başvurunun doğrudan hastaneye yapılması, SGK kararına karşı öngörülen itiraz yolunu işletmez.
Dilekçede başvuranın kimlik ve iletişim bilgileri, sigorta statüsü, tahsis veya dosya numarası, itiraz edilen kararın tarih ve sayısı, tebliğ tarihi ile itiraz nedenleri bulunmalıdır. Sonuç bölümünde kararın kaldırılması veya yeniden değerlendirme yapılması açıkça istenmelidir. Dilekçenin evrak kayıt numarası alınmalı ve teslim edilen eklerin bir örneği saklanmalıdır.
İtiraz edilen belge bir erişkin engelli sağlık kurulu raporuysa başvuru yolu farklıdır. Birey, vasisi veya raporu isteyen kurum İl Sağlık Müdürlüğü nezdinde itiraz sürecini başlatır. Müdürlük kişiyi farklı bir yetkili sağlık kuruluşuna sevk eder. İlk ve ikinci rapor aynı yöndeyse rapor kesinleşir; sonuçlar farklıysa ve itiraz sürdürülürse hakem hastane incelemesi yapılır.
Mahkeme dosyasındaki maluliyet veya bilirkişi raporuna itiraz ise davanın görüldüğü mahkemeye sunulur. Dilekçede raporun hangi tıbbi veriyi değerlendirmediği, hangi yönetmelik veya kaza tarihindeki ölçütle çeliştiği ve neden ek ya da yeni rapor gerektiği açıklanmalıdır. Sadece sonuca katılmadığını bildirmek, teknik bir raporun denetlenmesi için genellikle yeterli olmaz. Bedensel zarar raporlarının tazminat hesabındaki yeri, trafik kazası tazminat davası bakımından ayrıca değerlendirilmelidir.
İtiraz Dilekçesi ve Sağlık Belgeleri Nasıl Hazırlanır?
Maluliyet raporuna itiraz, sağlık dosyasının düzenli ve denetlenebilir biçimde sunulmasını gerektirir. Kurul, kişinin günlük yaşamındaki güçlüğü soyut anlatımlardan değil; tanı, sekel, fonksiyon kaybı, tedavi geçmişi ve objektif testlerden hareketle değerlendirir. Bu nedenle belge tarihleri ile hastalığın gelişimini gösteren kronolojik bir liste hazırlanması yararlıdır.
Dosyada olayın özelliğine göre şu belgeler bulunabilir:
- İtiraz edilen Kurum Sağlık Kurulu kararı ve tebliğ belgesi,
- Sağlık kurulu raporları ile önceki maluliyet veya engellilik raporları,
- Epikrizler, ameliyat notları, patoloji sonuçları ve uzman hekim değerlendirmeleri,
- MR, tomografi, röntgen, EMG, solunum fonksiyon testi ve benzeri tetkikler,
- Kullanılan ilaçlar, rehabilitasyon kayıtları ve kontrol muayenesi belgeleri,
- İş kazası veya meslek hastalığı dosyalarında olay, işyeri ve mesleki maruziyet kayıtları,
- Vekille başvuru yapılıyorsa usulüne uygun vekâletname.
Tıbbi belgelerin okunaklı, tarihli ve mümkünse onaylı örnekleri sunulmalıdır. İtirazın merkezine, raporda değerlendirilmediği ileri sürülen somut bulgu yerleştirilmelidir. Örneğin hareket kısıtlılığı ölçümleri, organ fonksiyonunu gösteren testler veya ameliyat sonrası kalıcı sekeller raporda yoksa, bunların hangi belgeyle sabit olduğu gösterilmelidir.
Maluliyet Raporuna İtiraz Süresi Nasıl Belirlenir?
Maluliyet raporuna itiraz süresi bakımından Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin 16. maddesi genel bir gün sayısı belirtmez. Bununla birlikte karar yazısında özel bir süre gösterilmiş olabilir ve uyuşmazlığın türüne göre başka mevzuat hükümleri uygulanabilir. Bu nedenle “her maluliyet itirazında otuz gün vardır” şeklindeki genelleme doğru değildir. Kararın tebliğ edildiği tarih kaydedilmeli ve itiraz gecikmeden yapılmalıdır.
Erişkin engelli sağlık kurulu raporlarında ise bireysel itiraz, raporun tesliminden itibaren otuz gün içinde müdürlüğe yapılır. Dava dosyasındaki bilirkişi raporuna itiraz bakımından Hukuk Muhakemeleri Kanununun 281. maddesi, raporun tebliğinden itibaren iki haftalık süre öngörür. Raporun incelenmesinin özel veya teknik çalışma gerektirdiği hâllerde, süresi içinde başvurulursa mahkeme bir defaya mahsus ve iki haftayı geçmemek üzere ek süre verebilir.
Süre hesabında raporun düzenlenme tarihi ile kararın veya raporun kişiye tebliğ tarihi birbirinden ayrılmalıdır. Elektronik tebligat, posta tebligatı, e-Devlet görünümü ve elden teslim gibi yöntemler dosyanın türüne göre farklı sonuçlar doğurabilir. Tebliğ zarfı, elektronik tebligat kaydı ve teslim tutanağı saklanmalıdır.
İtirazdan Sonra Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu Süreci Nasıl İşler?
Maluliyet raporuna itiraz sonrasında Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Merkezi, dilekçe ile sağlık dosyasını Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletir. Kurul, dosyadaki sağlık kurulu raporlarını ve bu raporların dayanağı olan tıbbi belgeleri inceler. İnceleme kural olarak dosya üzerinden yürüdüğünden, önemli bir tetkikin yalnızca dilekçede anılması yerine belge olarak dosyaya eklenmesi gerekir.
Kurul gerekli gördüğünde uzman görüşüne başvurabilir; dosyanın tamamlanması, ek rapor veya kontrol muayenesi süreci de gündeme gelebilir. Yeni muayene yapılacağı veya başvuranın mutlaka Kurul önüne çağrılacağı varsayılmamalıdır. İtiraz sürerken güncel tedavi belgelerinin nasıl sunulacağı, evrak kayıt biriminden dosya numarasıyla takip edilmelidir.
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararı, Kurum Sağlık Kurullarını bağlar ve SGK içindeki sağlık kurulu itiraz sürecinin nihai kararıdır. Buradaki “nihai” ifade, kararın hiçbir şekilde yargı denetimine götürülemeyeceği anlamına gelmez. Olumsuz kararın hangi mahkemede ve hangi taleple dava konusu edileceği, sigortalılık statüsü ile işlemin hukuki niteliğine göre belirlenir.
Olumsuz Karar Sonrası Dava Yolu ve İtiraz
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu itirazı reddederse, SGK işleminin iptali veya sosyal güvenlik hakkının tespiti için dava yolu değerlendirilebilir. 5510 sayılı Kanun kapsamındaki SGK uyuşmazlıklarının önemli bölümü iş mahkemelerinde görülür. Ancak 5510 sayılı Kanunun geçici 4. maddesi kapsamındaki bazı kamu görevlileri ile idari nitelikteki işlemlerde görevli yargı yeri farklı olabilir. Bu nedenle yalnızca “maluliyet” kelimesinden hareketle mahkeme seçilmemelidir.
Sosyal güvenlik mevzuatından kaynaklanan uyuşmazlıklarda, hizmet tespiti davaları dışında, dava açmadan önce SGK’ya başvuru zorunluluğu bulunmaktadır. Kurum başvuruyu reddederse veya altmış gün içinde cevap vermezse dava şartı bakımından ret gerçekleşmiş sayılabilir. Yüksek Sağlık Kurulu itirazının bu koşulu somut dosyada karşılayıp karşılamadığı ve dava süresi ayrıca incelenmelidir.
Mahkeme, maluliyet raporuna itiraz kapsamında Kurul kararıyla bağlı değildir; tıbbi uyuşmazlığın çözümü için dosyanın niteliğine göre yeni sağlık kurulu, Adli Tıp Kurumu veya uzman bilirkişi incelemesine başvurabilir. Dava dilekçesinde yalnızca aylık talebi değil, maluliyet başlangıç tarihi, sigortalılık koşulları, prim gün sayısı ve varsa ödeme başlangıcına ilişkin uyuşmazlık da açıkça gösterilmelidir. Tıbbi durum ile sigortalılık şartları ayrı ayrı ispatlanır.
Maluliyet Raporuna İtiraz Hakkında Sık Sorulan Sorular
Hastanenin verdiği maluliyet oranına doğrudan SGK’da itiraz edilir mi?
SGK sevkiyle düzenlenen hastane raporu, Kurumun kararına dayanak oluşturur. Maluliyet yönünden bağlayıcı kararı Kurum Sağlık Kurulu verdiği için itiraz çoğunlukla bu karara karşı SGK İl Müdürlüğü veya Merkezine sunulur. Engelli sağlık kurulu raporlarının itiraz yolu ise İl Sağlık Müdürlüğü üzerinden yürür.
İtiraz için yeni sağlık kurulu raporu almak zorunlu mudur?
Maluliyet raporuna itiraz için her dosyada yeni rapor zorunlu değildir. Ancak önceki rapor eksik muayene, güncel olmayan tetkik veya değerlendirilmemiş hastalık içeriyorsa yeni ve ayrıntılı tıbbi belgeler itirazı güçlendirebilir. Yetkisiz bir sağlık kuruluşundan alınan raporun tek başına yeterli olmayabileceği dikkate alınmalıdır.
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kişiyi yeniden muayene eder mi?
İnceleme çoğunlukla dosyadaki raporlar ve dayanak tıbbi belgeler üzerinden yapılır. Kurul gerekli görürse dosyanın tamamlanmasını, ek incelemeyi veya kontrol muayenesini sağlayabilir. Başvuranın kendiliğinden Ankara’ya gitmesi, itirazın incelenmesi için gerekli değildir.
Engellilik oranı yüzde 60 olan kişi mutlaka malul sayılır mı?
Hayır. Engellilik oranı ile SGK’nın ağır düzeyde çalışma gücü kaybı değerlendirmesi farklı mevzuata ve ölçütlere dayanır. Ayrıca malullük aylığı için tıbbi koşulun yanında sigortalılık süresi, prim günü ve hastalığın sigortalılık başlangıcıyla ilişkisi de incelenir.
Sağlık durumu itirazdan sonra kötüleşirse ne yapılabilir?
Yeni hastalık, kalıcı sekel artışı veya başka birinin sürekli bakımına ihtiyaç doğması hâlinde yalnızca eski itiraz dosyasına dayanmak yerine, güncel tıbbi belgelerle yeniden değerlendirme veya kontrol muayenesi talebi gündeme gelebilir. İzlenecek yol, önceki kararın kesinleşme durumu ve yeni bulguların tarihine göre belirlenmelidir.
Yüksek Sağlık Kurulu kararı mahkemeye taşınabilir mi?
Evet. Kararın SGK içindeki süreç bakımından nihai olması yargı denetimini ortadan kaldırmaz. Görevli mahkeme, dava şartları ve süre; sigortalılık statüsü, işlemin dayandığı kanun ve talep edilen hak birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Av. Muhammet Ali BEYHAN
